过敏性鼻炎的临床治疗经验分享

发表自话题：过敏性鼻炎的健康教育

过敏是全身性的反应，可表现为过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹、胃肠道过敏反应。

1、过敏性鼻炎发病机制三个不同阶段患者的临床症状沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃

致敏阶段：特异性体质的病人鼻黏膜接触特异性变应原，使病人致敏，IL-4、13等诱导B细胞分化为浆细胞，浆细胞合成分泌IgE，这个阶段病人没有症状；沧州市人民医院耳鼻喉科刘侃

速发相：变应原再暴露数分钟发生速发相反应， IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面高亲和力受体结合、脱颗粒，释放多种炎性介质，刺激感觉神经末梢，血管扩张、血管通透性增加，黏膜下腺体分泌增加，病人出现鼻痒、打喷嚏、流清水样涕、鼻塞，如同疾风暴雨；

迟发相：变应原再暴露2-4h开始启动第三阶段，迟发相反应，嗜酸性粒细胞在迟发相中起主要作用，导致炎症持续和加重，症状持续，病人主要症状为鼻塞，如同淅沥小雨。

2、白三烯在过敏性鼻炎的发病机制中的扮演的角色

白三烯是速发相反应的重要新合成介质，在肥大细胞激活后5-30分钟内释放，其引起的鼻塞程度约为组胺5000倍，持续时间>3倍，可以刺激黏膜腺、扩张血管，增加血管通透性，与鼻塞、流涕症状产生有关。白三烯在速发相和迟发相均发挥作用，但在迟发相中作用更为明显。

3、鼻用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的作用机制

鼻用糖皮质激素对速发相作用明显，抑制速发相炎症反应，可以对多种细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、粘膜上皮细胞、树突状细胞等起作用，抑制炎症介质的合成与释放，从而抑制黏膜炎症。

4、鼻用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂协同应用

鼻用糖皮质激素不能有效抑制体内白三烯的合成和释放，必须与白三烯受体拮抗剂联合使用。白三烯受体拮抗剂可阻断白三烯的活性，补充鼻用糖皮质激素不能覆盖的那部分抗炎作用，迅速改善鼻部症状。

过敏性鼻炎的诊断方法

主要措施：皮肤点刺实验（SPT）、血清特异性IgE测定。

辅助措施：鼻窦CT、鼻激发试验（NPT）、呼气一氧化氮（FeNO）、中医诊断。

过敏性鼻炎的防治方法

过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐“四位一体”的治疗方案：环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育，其中药物治疗是最重要的手段。

环境控制：避免或减少各种变应原和空气污染物，但现有措施往往难以完全控制。

药物治疗和免疫治疗：是过敏性疾病的主要治疗方法，虽然尚不能完全治愈过敏性疾病，但规范化的综合治疗可以最大程度地控制过敏性疾病，并显著改善症状和生活质量。

患者教育：个体化的患者教育方法以及疾病管理和随访，对于提高过敏性疾病防治效果具有十分重要的意义。

1、环境控制：变应原回避

（1）我国尘螨变应原的地域分布。

尘螨是一个全国性的过敏原，乃至在亚太地区到世界范围，是上气道和下气道变态反应疾病的主要致敏原。

（2）我国花粉变应原的地域分布。

花粉可以分为春季的树木花粉，春夏和秋季的草类植物花粉。

春季树木花粉：东北、华北、西北的主要为杨树花粉，华东、华中为法国梧桐花粉。

秋季草类植物花粉：蒿属类花粉是我国秋季最主要的过敏原。

2、药物治疗

一线用药：鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂

（1）鼻用糖皮质激素：是治疗过敏性鼻炎最有效的药物，对喷嚏、鼻溢、鼻塞、鼻音、眼部症状均有较好疗效，获指南强烈推荐，在过敏性鼻炎所有阶段都有较好的作用，可以很好缓解过敏性鼻炎各类临床症状。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。

鼻用糖皮质激素的特点：鼻用糖皮质激素起效比较慢（因为生物利用度低，所以起效比较慢），通常需要2-4小时才能起效，可持续10小时以上，连续使用1-2周后才能获得稳定的疗效，可出现疲劳现象。建议睡前给药，可以很好的覆盖病人发病高峰期。

鼻用糖皮质激素的副作用：短期治疗（疗程2-12周）的鼻出血发生率不到10%，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。

轻度过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素按推荐剂量每天喷鼻1-2次，疗程不少于2周。

中-重度持续性过敏性鼻炎的治疗：鼻用糖皮质激素疗程4周以上，完全控制症状后，再用1-2周，然后逐步减量，减到一个最低维持量，如由2次/日减到1次/日，症状控制得好，再减到1次/隔日，甚至是1次/3日。

（2）抗组胺药：起效快。

口服抗组胺药：口服后1-2h起效，对鼻涕、喷嚏、鼻痒有效，对鼻塞疗效有限。常用的有西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪和地氯雷他定。地氯雷他定效果明显优于氯雷他定。

鼻用抗组胺药：平均起效时间为15-30min，常用的有盐酸氮卓斯汀、盐酸左卡巴汀；复方制剂：色甘酸钠/盐酸萘甲唑啉/马来酸氯苯那敏。

抗组胺药不良反应：中枢抑制作用、嗜睡、口干、尿潴留、体重增加、体位性低血压、Q-T间期延长、心律失常等。

（3）白三烯受体拮抗剂：适用于鼻塞型和以鼻塞为主诉的混合型过敏性鼻炎患者。

可全面改善季节性过敏性鼻炎患者鼻部和眼部症状；可全面改善常年性过敏性鼻炎患者日间鼻部症状；改善夜间症状（夜间症状评分定义为入睡困难、夜间觉醒和鼻塞症状评分的平均值）；在花粉季节来临前使用有预防作用，建议提前2周使用。孟鲁司特是妊娠B类药物，在孕妇中易于管理，幼儿也可用。

口服孟鲁司特治疗过敏性鼻炎疗程一般为4W或8W，需4W或8W后再评价其疗效，多数是迟发相起作用。症状控制良好可以停药，症状复发时可重新启用。

白三烯受体拮抗剂用法见下表：

二线用药：肥大细胞膜稳定剂 、鼻用减充血剂、抗胆碱药

鼻用减充血剂：

鼻减充血剂收缩鼻腔后，鼻腔黏膜收缩，鼻腔开放，鼻用糖皮质喷剂可以很好的和受体结合，发挥作用。因为鼻用糖皮质激素起效需半个月左右，根据病人需求，可使用鼻减充血剂3-5天，平均使用一周停药。

鼻减充血剂一般用于严重鼻阻塞的病人，应控制使用，从少用逐渐过度到不用，能单鼻孔使用就不双侧同时使用，不追求过度通气。小儿只可以在医生的指导下使用低浓度剂型，婴幼儿禁用。

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临床经验1

如何安全迅速提高鼻用糖皮质激素疗效

（1）给药时机和顺序

不在发作时喷药——而是睡前用药

鼻腔冲洗后给药

减充血剂后给药

喷嚏后给药或补药

（2）联合使用抗组胺药

口服：治疗初期3-7天，弥补鼻用糖皮质激素启用初期疗效时间差。

鼻用：起效快，可早晚使用（比较重的初期用药病人，可倍量使用），鼻用激素用量可减半或交替使用。

（3）联合使用白三烯受体拮抗剂

伴有哮喘等气道敏感及夜间鼻阻塞问题，可联合使用白三烯受体拮抗剂。

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临床经验2

如何控制亚临床持续炎症反应？

最轻炎症持续状态

（1）高发作季节前2周开始用药。

（2）低发作阶段减量维持治疗4-8周。

停药方式：

每日绝对减量

隔日给药

单鼻孔交替给药

联合其它药物

（3）过敏原接触前的预防性用药：如游泳前预性用药、通过花粉预报、雾霾预报在花粉季节和雾霾来临前至少2周预防性用药，可延迟症状出现。

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临床经验3

过敏性鼻炎的阶梯治疗

3、免疫治疗：属一线治疗，对因治疗，可与药物治疗结合，发挥协同作用。

适应症：过敏性鼻炎、结膜炎和/或过敏性哮喘的患者具有临床相关变应原特异性IgE抗体的明显证据，包括以下患者：（1）回避措施和药物治疗不能达到症状控制；（2）不愿意持续或长期的药物治疗；（3）药物治疗有不良反应；（4）合并全身变态反应性疾病。

禁忌症：（1）未控制或重症哮喘的患者（绝对禁忌症）；（2）使用β受体阻滞剂的患者；（3）严重合并症，例如心血管疾病；（4）特殊情况：5岁以下的儿童，妊娠期妇女，老年人，患有恶性肿瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病的患者。

免疫治疗特点：（1）起效慢，疗程长达1-3年；（2）维持疗效可长达10年；（3）价格昂贵；（4）有并发症风险。

免疫治疗早期需与药物治疗配合：免疫治疗前三月需配合药物治疗，控制症状，帮助病人平稳渡过剂量累加期（免疫治疗前3-4月为剂量累加期，药物浓度低、效果不著），三月后，可停用鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等对症治疗的药物，如果患者出现症状波动，可按需用药。即三个月以内正规用药，三个月后如果患者症状控制较好，可以停药，停药后，在免疫治疗期间如果出现症状波动，可按需用药。

4、其他治疗方法

（1）鼻腔冲洗：安全、方便、价廉，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。

短时间用高渗盐水（2—3%，即10ml盐配500ml水），渗透压在适当的范围内，可以减轻鼻腔黏膜水肿，可用于治疗轻度的鼻阻塞，该方法不含药物成分，同样适用于婴幼儿、妊娠哺乳期妇女和老人等体弱特殊人群。但长期使用高渗盐水，会损伤纤毛系统。长期鼻腔冲洗，生理盐水(可用3.5ml盐配500ml水）冲洗比较安全，一般1-2次/天，早晚各一次或晚上一次。

（2）针灸：常用的穴位：风池穴、迎香穴、肺俞穴、太渊穴。

（3）手术治疗

手术方式：下鼻甲减容术、翼管神经切除术、鼻后神经切除术

注意要严控适应症：

a持续性过敏性鼻炎患者，经药物治疗包括抗组胺药、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和免疫治疗至少2年，效果不佳，且症状对其生活质量产生了显著影响；b对长期用药有抵触；c患者鼻腔有明显解剖结构的异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲等），严重影响鼻腔通气；d过敏原阴性，诊断为血管运动性鼻炎，药物治疗效果不好，也可以考虑手术治疗。

5、药物治疗和手术治疗的选择

变态反应是全身性免疫系统的疾病，不是手术刀可以切得掉的，我们应该持综合治疗的理念。过敏性鼻炎以药物治疗为主，能解决99%的问题，如果病人药物治疗和免疫治疗都无效，且症状比较重，才考虑手术治疗。

敏性鼻炎与鼻腔神经内分泌网密切相关，不同神经支配鼻腔黏膜区域有限，单纯神经切断只能解决一部分问题， 神经切断术对手术设备、医生经验要求高，易产生并发症，远期疗效有争议。

手术治疗近期疗效可以，远期疗效因人而异，三年以上疗效需要重新评估。所以不要给病人错觉：手术后就能根治。手术只是一种方法，不是根治性的手段，因为变态反应是全身性炎症在鼻部的表现。如果要行手术治疗，应掌握适应症，和病人良好沟通，避免病人产生心理精神方面的影响。

我国过敏性鼻炎的诊疗现状

2/3患者对治疗效果不满意，无论是患者对疾病的整体认识，还是专科医生的诊疗水平，均需要在现有基础上尽快提高，我们应重视健康教育、加强行皮肤点刺实验和血清特异性IgE检查和复诊随访。

如何提高过敏性鼻炎患者的诊疗水平，首先区分季节性过敏性鼻炎还是常年性过敏性鼻炎，并针对两者的不同特征选择最合适的药物。

1、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的特征。季节性过敏性鼻炎患者常合并眼部症状（64.9%），常年性过敏性鼻炎患者以鼻塞为其主要症状。季节性过敏性鼻炎在3月-9月花粉季发病为主，常年性过敏性鼻炎的发作季节性相对不是特别明确。

2、季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎的治疗原则。季节性过敏性鼻炎应根据花粉的飘洒规律进行治疗，花粉致敏高峰期，正规治疗4-8周。如果采用预防性治疗，则在往前推2周。其他时间，则根据环境暴露的情况、症状发作的特点以及疾病的严重程度选择按需治疗（根据症状选择药物，比如把鼻用激素作为主打药，打喷嚏、流清涕、鼻痒症状明显的加抗组胺药，鼻塞症状明显的加抗白三烯药)。

常年性过敏性鼻炎应根据环境暴露、接触过敏原的程度来决定治疗疗程，一般 12-16周/年的正规治疗，基本可较好控制病情，其他时间按需治疗。

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